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Date de naissance du conjoint (jj/mm/aaaa)
Nombre d'enfants à charge
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Hospitalisation : en cas d'hospitalisation, vous souhaitez ?	--------------------- Une couvertre de base Des garanties de confort Des garanties maximisant vos remboursements
Dentaire : avez-vous des besoins en prothèses ou en orthodontie ?	--------------------- Non Non mais prévoyant Oui
Optique : avez-vous des besoins ?	--------------------- Non (remboursement faible) Oui occasionnellement (remboursement moyen) Oui (garantie maximum)
Consultations : consultez-vous des médecins qui pratiquent des dépassements d'honoraires ?	--------------------- Non Oui de 1 à 3 fois/an Oui plus de 3 fois/an

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