Foire Aux Questions
Vos questions
Comment dois-je faire pour être remboursé ?
Soit votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie est reliée par télétransmission et dans ce cas le remboursement de la part mutuelle s'effectue sans que vous ayez à nous fournir de décompte (le cas le plus fréquent). Soit votre Caisse n'est pas reliée par télétransmission et dans ce cas vous devez nous envoyer vos décomptes de Sécurité sociale.
Dois-je remplir un questionnaire médical pour adhérer?
Non, vous adhérez sans questionnaire médical.
Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?
La complémentaire santé vous permet de palier les insuffisances de remboursement de la Sécurité Sociale, elle vous permet de maîtriser votre budget santé.
Grâce à votre mutuelle vous bénéficiez également du tiers payant et vous n’avez plus à avancer les frais médicaux comme les médicaments, l’hospitalisation…
Que faire en cas de changement de coordonnées ou de situation ?
Vous pouvez mettre à jour vos données personnelles dans votre espace adhérent.
Comment connaître l’état de mes remboursements ?
Pour cela, il vous suffit de vous rendre dans votre espace adhérent. Vous devez utiliser votre identifiant et votre mot de passe. Si vous avez perdu votre mot de passe, merci de remplir ce formulaire. Vous recevrez votre mot de passe par e-mail.
J’ai perdu mon mot de passe pour accéder à l’espace adhérent.
Pour recevoir votre mot de passe, merci de remplir le formulaire de récupération de mot de passe.
Que se passe-t-il si je n’ai pas de médecin traitant ?
Si vous n’avez pas indiqué de médecin traitant, la sécurité sociale vous remboursera 11,60 € sur une consultation de généraliste conventionné en secteur 1 alors qu’elle vous aurait réglé 13,70 € si vous aviez consulté votre médecin traitant.
Pour plus d’informations, consultez le document : Nouveaux tarifs et parcours de soins coordonnés.
Qu'est-ce que l'entente préalable ?
Certains soins comme les prothèses dentaires nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés. Vous devez envoyer ce formulaire au service médical de votre Caisse.
Quelle est la différence entre un praticien conventionné et un praticien non-conventionné ?
Les praticiens conventionnés sont répartis en deux secteurs :
Secteur 1 : Ceux qui s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.
Secteur 2 : Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure. Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.
Un praticien non conventionné est un praticien qui n'adhère pas à la convention et n'est donc soumis à aucune obligation tarifaire.
Que signifie « contrat responsable » ?
Les contrats responsables sont en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré afin d'accompagner le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions :
Ils doivent comporter des garanties de prise charge des prestations et prescriptions réalisées dans le cadre du parcours de soins.
Ainsi, les consultations du médecin traitant doivent être prises en charge à 100% du tarif de la sécurité sociale.
Les médicaments à vignette blanche et les actes de biologie prescrits dans le cadre du parcours de soins devront être remboursés à hauteur au moins de 95% du tarif de la sécurité sociale.
La prise en charge du forfait de 1 euro, instauré au 1er janvier 2005, est également exclue.
Que signifie « Tarif de Convention »… ?
C’est la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale pour chacun des actes ou chacune des prescriptions délivrés par les professionnels de santé.
Exemple : 21€ pour une consultation de médecin généraliste (Tarif de Convention au 01/08/2006).
Y a-t-il un délai d'attente ou de stage avant de commencer à être remboursé de l'ensemble de mes prestations ?
Si vous êtes un nouvel adhérent âgé de 41 ans ou plus et que vous étiez précédemment garantis par un autre organisme, vous êtes exonérés de stage pour les seuls risques déjà couverts antérieurement.
Si vous êtes un nouvel adhérent âgé de 41 ans ou plus et que vous n’étiez pas précédemment garantis, vous serez soumis à un stage de six mois. Les soins intervenus durant cette période ne peuvent donner lieu à aucun remboursement.