Lexique

Adhérent : L’adhérent se définit comme étant celui qui a concrétisé son adhésion par la signature d’un bulletin d’adhésion.

Ayant droit : Personne rattachée à un adhérent et qui bénéficie de l'accès aux prestations de la complémentaire santé souscrite par celui-ci.

Bénéficiaire : Personnes pouvant bénéficier des prestations prévues aux garanties souscrites qu’elles soient membres participants ou ayant droit.

Bulletin d’adhésion : Formulaire permettant de constater la souscription de la garantie et indiquant en particulier la nature de l’option choisie et la date d’effet de la couverture.

C.C.A.M : Classification Commune des actes Médicaux

Certificat de radiation : Attestation de fin de contrat délivrée par l’organisme précédent, elle doit préciser les risques couverts.

Complémentaire santé : Contrat facultatif dont l’objectif est de compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire, il est destiné à couvrir tout ou partie des frais engagés par le bénéficiaire du contrat.

CMU : Couverture Maladie Universelle instituée depuis le 1er Janvier 2000. La CMU permet aux adhérents disposant de revenus inférieurs à un plafond fixé par l’Etat de bénéficier d’une couverture complémentaire gratuite.

Date d’effet de l’adhésion : Date à partir de laquelle l’adhérent est effectivement membre de la mutuelle.

Date d’effet des garanties : Date à partir de laquelle l’adhérent peut bénéficier du remboursement de ses prestations.

Date d’effet de la radiation : Date à partir de laquelle le remboursement de prestation correspond à des actes pratiqués postérieurement à cette date n’est plus dû.

Détermination de l’âge : Dans tous les cas où il est fait appel à la notion d’âge, celui-ci est déterminé par différence entre le millésime de l’année civile en cours et l’année de naissance du bénéficiaire.

Dépassement d'honoraires : Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de convention de la Sécurité sociale.

Echéance : Date à laquelle une fraction ou la totalité des cotisations doivent être réglées.

Enfants à charge : Enfants à charge âgés de moins de 21 ans, la limite étant portée à 25 ans s’ils sont étudiants ou demandeurs d’emploi. Toute justification utile pourra être demandée.

Forclusion : Perte de la possibilité de faire valoir son droit au remboursement des prestations.

Mise en demeure : Réclamation effectuée auprès de l’adhérent ou du groupement signataire lorsque celui-ci n’a pas réglé une partie ou la totalité de ses cotisations à échéance donnée. Elle prend la forme d’une lettre recommandée avec accusé de réception.

Oeuvres mutualistes : Réalisations sanitaires et sociales créées par les mutuelles (centre de soins, cliniques, préventions…).

Organisme complémentaire : Organisme assurant une couverture complémentaire au régime de base.

Prescription : Document délivré par une autorité médicale et destiné à prescrire un traitement.

Prévoyance : Dispositions nécessaires pour faire face à une situation que l'on peut prévoir : retraite, invalidité, décès…

Régime de base : Organisme d’assurance maladie assurant la couverture obligatoire.

Règlement mutualiste : Recueil des règles régissant les rapports entre l’adhérent et sa mutuelle, notamment en ce qui concerne leurs obligations réciproques. Ce document est remis à tous les souscripteurs à l’adhésion. Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer.

Renouvellement : Quelle que soit la date d’adhésion et à l’exception des bénéficiaires CMU pour le régime complémentaire légal, la couverture de garanties est accordée jusqu’au 31 décembre de l’année en cours. Son renouvellement intervient chaque année à compter du 1er Janvier.

Souscripteur : personne physique ou morale ayant souscrit à une couverture de garanties.

Subrogation : Substitution de la mutuelle à son adhérent dans son action pour obtenir le remboursement des prestations qui lui sont dues.

Substitution : Dispositif légal permettant à une mutuelle de demander à un organisme tiers de se substituer à elle pour remplir ses obligations financières vis à vis de ses adhérents.

Suspension : Dans certains cas, et notamment lorsque les cotisations n’ont pas été réglées, la garantie peut être suspendue. Aucun remboursement de prestations n’est dû pendant la période de suspension.

Stage : Période pendant laquelle certaines prestations, voire la totalité, ne sont pas dues.

Statuts : Recueil des règles générales de fonctionnement de la mutuelle. Ce document est remis à l’ensemble des souscripteurs à l’adhésion. Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer.

T.A.A (T2A) : Tarification à l’activité.

Tacite reconduction : Permet à l’adhérent de ne pas devoir notifier chaque année à la mutuelle son souhait de poursuivre son adhésion l’année suivante et de la reconduire ainsi automatiquement.

Tarif conventionnel : Tarif négocié entre certains professionnels de santé et les régimes de base. Sert de référence pour le règlement des prestations complémentaires.

Tarif de responsabilité : tarif de base de la sécurité sociale en l’absence de convention. Sert de référence pour le règlement des prestations complémentaires.

Taux de remboursement : C'est le taux que va appliquer le régime obligatoire sur la Base de remboursement. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement.

Ticket modérateur : Différence entre le tarif 100% sécurité sociale et le montant du remboursement versé par le régime de base.

Tiers payant : Système permettant aux adhérents d’être dispensés de faire l’avance de leurs frais. Dans ce cas, la part restant à leur charge est directement remboursée au tiers professionnel de santé ayant consenti la dispense.

TIPS : Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires. Sert de référence pour le règlement des prestations complémentaires